Lebertransplantation im Kindes- und insbesondere Säuglingsalter

Lange Zeit galt, dass Säuglinge und insbesondere Neugeborene nicht ohne weiteres lebertransplantiert werden können. Es bestand Sorge, dass es aufgrund der Größe der Patienten viel schwieriger sei, ein geeignetes Organ zu finden. Auch sei es viel komplizierter, diese Kinder zu operieren. Deswegen wurden viele Babys erst gar nicht in einem Transplantationszentrum vorgestellt und verstarben. Das ist erfreulicherweise heute nicht mehr so. Heutzutage können kleine Kinder und Babys genau wie größere Kinder sehr gut lebertransplantiert werden.

Hintergrund
Obwohl die erste erfolgreiche Lebertransplantation im Jahr 1967 an einem Kind durchgeführt wurde, schreckten viele Ärzte über lange Zeit davor zurück, Kinder zu transplantieren. Man hatte Angst vor der komplizierteren Operation, außerdem fehlten passende Spenderorgane. Inzwischen ist die Lebertransplantation im Kindesalter zu einem Routineverfahren geworden mit einer 1-Jahresüberlebensrate von über 95%. Seit Bestehen der europäischen Vergabestelle für Organe Eurotransplant sind 2700 Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren durch die Vermittlung von Eurotransplant transplantiert worden, darunter 700 Kinder im Alter unter einem Jahr. Es gibt jedoch in Europa nur wenige Zentren, die viel Erfahrung mit Lebertransplantationen im Säuglingsalter haben.

Ursachen für eine Lebertransplantation im Säuglingsalter
Auch kleine Kinder können akute und chronische Lebererkrankungen haben, die eine Lebertransplantation notwendig machen. In Dreiviertel der Fälle ist eine extrahepatische Gallengangsatresie die Ursache für ein Leberversagen im Säuglingsalter (siehe Beitrag „Gallengangsatresie“). Durch eine rechtzeitige Operation (sogenannte Kasai-Operation-> Verbindung einer Dünndarmschlinge mit der Leberpforte) können einige Patienten vor einer raschen Verschlechterung der Leberfunktion in den ersten Lebensmonaten bewahrt werden und eine Lebertransplantation hinausgezögert oder verhindert werden.
Andere wichtige Ursachen für eine Lebertransplantation im Säuglingsalter sind das akute Leberversagen, das häufig durch Stoffwechselerkrankungen, neonatale Hämochromatose (Eisenüberladung der Leber) oder Virusinfektionen ausgelöst wird und die neonatale Hepatitis, wobei die Übergänge hier zum Teil fließend sind. In einem nicht geringen Prozentsatz kann darüber hinaus die Ursache nicht eindeutig geklärt werden.
In Tabelle 1 sind nochmal Ursachen für die Notwendigkeit einer Lebertransplantation allgemein im Kindesalter aufgelistet.

Operationstechniken
Je nach Angebot von Eurotransplant als auch nach Dringlichkeit bekommen Babys und größere Kinder entweder ein ganzes Organ eines verstorbenen Spenders oder aber nur einen Teil einer Leber (Split-Technik-> Trennung der Leber in zwei transplantierbare Teile). Mit der Split-Technik schafft man die Situation, mit einer Leber einem Kind und einem Erwachsenen helfen zu können. Darüber hinaus ist es möglich, dass Eltern oder nahe Angehörige einem Kind einen Teil ihrer eigenen Leber spenden. Voraussetzung ist, dass sie die gleiche Blutgruppe haben, gesund sind und kein erhöhtes Risiko für Komplikationen während und nach der Operation haben. Zum Beispiel würde man ungern eine Mutter als Spenderin nehmen, die zu Thrombosen neigt. Oberstes Gebot bei Lebendspenden ist nämlich, dass die Gesundheit des Spenders nicht gefährdet wird. Der Hauptvorteil bei der Leberteil-Lebendspende ist die zeitliche Planbarkeit der Transplantation, somit also die Verkürzung der Wartezeit beziehungsweise die Transplantation des Kindes im eventuell besseren Allgemeinzustand. Es ist eine Frage der Abwägung dieser Vorteile für das Kind gegenüber den Belastungen und dem Risiko für den Spender. Heutzutage werden in Deutschland etwa zu gleichen Anteilen Leberteil-Lebendspende und Split-Leber-Transplantation angewandt.

Medikamente nach Lebertransplantation
Nach Lebertransplantation müssen die Kinder verschiedene Medikamente einnehmen, damit sie die neue Leber nicht abstoßen. Dazu gehören sogenannte Immunsuppressiva wie Ciclosporin A (CsA, Sandimmun® Optoral) oder Tacrolimus (FK506, Prograf®), Kortison, Aspirin zur Blutverdünnung und Ursodeoxycholsäure (Ursofalk®) zur Anregung des Galleflusses, eventuell auch noch Diuretika zur Wasserausschwemmung. Darüber hinaus ist die Therapie mit einem praktisch nebenwirkungsfreien Antikörper (Basiliximab; Simulect®) zur Reduktion von Abstoßungsreaktionen inzwischen Standard. Diese Antikörper werden nur zwei Mal in der frühen Phase nach Transplantation gegeben.
Am Anfang müssen die kleinen Patienten relativ viele Medikamente einnehmen, im Laufe der Zeit können diese zunehmend abgesetzt oder reduziert werden. Wenn alles „normal“ verläuft, kann zum Beispiel nach einem Jahr das Kortison und das Aspirin ganz abgesetzt werden. Nach heutigem Stand der Wissenschaft muss jedoch ein stärkeres Medikament zur Unterdrückung der Körperabwehr lebenslang weitergegeben werden, zumeist ist dies CsA oder Tacrolimus. Generell kann man aber sagen, dass in den bundesdeutschen Transplantationszentren eher eine niedrigere Immunsuppression angestrebt wird, um die Nebenwirkungen möglichst gering zu halten.

Komplikationen nach Lebertransplantation

Abstoßungen
Akute Abstoßungen treten bei jedem dritten bis vierten Kind auf, bei Säuglingen seltener als bei größeren Kindern. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die neue Leber verloren geht. Es muss dann die Abwehr des Körpers stärker unterdrückt werden, z. B. durch eine mehrtätige Kortisontherapie. Sollte hiermit die Abstoßung nicht gut in den Griff zu bekommen sein, muss eventuell die Dauertherapie ganz umgestellt werden (z. B. von CSA auf Tacrolimus) oder durch weitere Immunsuppressiva wie Azathioprin (Imurek®), Mycophenolat Mofetil (Cellcept®) oder Everolimus (Certican®) erweitert werden. Für letztgenanntes Medikament liegen jedoch noch keine ausreichenden Daten vor. Eine akute Abstoßung ist bei uns nur sehr selten Grund für einen Transplantatverlust. Eine chronische Abstoßung tritt inzwischen bei Säuglingen in ca. 15% der Fälle auf (bei größeren Kindern bis zu 25%)  und kann dann Grund für eine erneute Lebertransplantation sein. Die genauen Ursachen hiefür sind noch weitestgehend unklar.

Chirurgische Komplikationen
Trotz der verbesserten Operationstechniken ist es oft nicht möglich, ein optimal passendes Organ zu transplantieren. Darüber hinaus führt die Operation häufig zu einer vorübergehenden Schwellung der neuen Leber. Dies zusammen resultiert in einer sogenannten Large-for-size-Situation (= zu großes Organ für zu wenig Platz im Bauch) mit der Gefahr einer schlechten Durchblutung der Leber sowie Ausbildung von Thrombosen. Bei ungefähr der Hälfte der Patienten unter einem Jahr wird daher der Bauch zunächst nicht ganz verschlossen, sondern ein sogenannter „Goretex®-Patch“ (eine Art sterile Plastikhaut) eingelegt, der nach einigen Tagen wieder operativ entfernt werden kann. Dies ist relativ unkompliziert möglich und stört die Patienten wenig.
In vielen Zentren sind gerade bei Säuglingen Thrombosen in den neuen Gefäßverbindungen ein großes Problem. Um dies zu verhindern, bekommen die kleinen Patienten zunächst Heparin über die Vene und später Aspirin zum Schlucken. Bereits während der Transplantation wird ein Ultraschall der Leber durchgeführt, um eine schlechte Durchblutung möglichst frühzeitig festzustellen. Diese Kontrollen werden nach der Operation auf Station engmaschig fortgeführt.
Weitere typische chirurgische Komplikationen bei Säuglingen, die zu erneuten Operationen führen können, sind Galleleckagen (Galleflüssigkeit läuft in den Bauchraum), Darmperforationen (kleinere Löcher im Darm) und Blutungen aus neuen Gefäßverbindungen oder Schnittflächen. Insgesamt kann man davon ausgehen, dass jeder dritte Patient ein weiteres Mal operiert werden muss.

Infektionen
Da die kleinen Patienten ein relativ unreifes Immunsystem haben und darüber hinaus oft geschwächt durch die Lebererkrankung in die Transplantation gehen, sind sie danach sehr anfällig für Infektionen. In der Mehrzahl der Fälle sind dies bakterielle Infektionen gefolgt von Virus- und Pilzinfektionen. Je höher die Dosis der das Immunsystem unterdrückenden Medikamente, desto gefährdeter ist ein Patient für Infektionen. Leider können die Infektionen auch so schlimm verlaufen, dass ein Kind daran versterben kann. Um dies zu verhindern, bekommen die Kinder vorsichtshalber direkt nach der Operation Antibiotika, und die Entzündungswerte im Blut werden oft kontrolliert. Hier spielt natürlich auch die Erfahrung der betreuenden Schwestern und Ärzte eine große Rolle.

Posttransplantationslymphom (PTLD)
Bekommt ein Patient immunsuppressive Medikamente, ist er gefährdet, im Verlauf nach der Transplantation eine Art Lymphdrüsenkrebs zu entwickeln, ein sogenanntes Posttransplantationslymphom. Dieses Risiko ist besonders hoch, wenn  Kinder nach der Transplantation eine Infektion mit Ebstein-Barr-Virus (EBV) durchmachen und zeitgleich besonders hohe Dosen von CSA oder Tacrolimus (z. B. aufgrund wiederholter Abstoßungen) einnehmen müssen.
Da in Deutschland meist eine niedrige Immunsuppression bevorzugt wird, kommt das Posttransplantationslymphom bei uns relativ selten vor. Während in anderen Ländern fast jedes fünfte Kind davon betroffen war, ist es bei uns nur circa jedes fünfzigste Kind.

Bluthochdruck und Nierenfunktionsstörungen
Ein Bluthochdruck ist eine typische Nebenwirkung einer Therapie mit CSA, Tacrolimus und Steroiden. Im Vergleich zu anderen Ländern kommt dieser bei uns wegen der relativ niedrigen Medikamentenspiegel relativ selten vor. Von unseren kleinen Patienten musste nur jeder zwanzigste dauerhaft wegen eines Bluthochdruckes behandelt werden. Im Vergleich dazu war dies in anderen Ländern (z. B. USA) jeder dritte Patient. Die Ursache hierfür liegt höchstwahrscheinlich in der höheren Basis-Immunsuppression anderer Zentren.
Ebenfalls zu achten ist auf die Nierenfunktion, die unter CSA und Tacrolimus beeinträchtigt sein kann. Tritt eine Nierenfunktionsstörung dauerhaft auf, sollte die immunsuppressive Therapie angepasst werden, z. B. niedrigere Medikamentenspiegel von CSA toleriert und eventuell zur zusätzlichen Abstoßungsunterdrückung ein weiteres Medikament, wie z. B. Azathioprin (Imurek®)  eingenommen werden.

Psychomotorische Entwicklung
Ein akutes Leberversagen geht häufig mit einer akuten Beeinträchtigung der Hirnfunktion der betroffenen Kinder einher. Bei chronischen Lebererkrankungen entwickelt sich darüber hinaus rasch ein Hirnabbau. Die Dauer der Wartezeit sowie der Zustand der Patienten bis zur Transplantation spielt hierfür sicherlich auch eine nicht unwichtige Rolle. Trotz dieser Einschränkungen ist die geistige Entwicklung bei den kleinen Patienten erfreulich. Im Hamburger Kollektiv der Patienten unter 1 Jahr war in über 80% eine normale geistige und motorische Entwicklung zu verzeichnen. Dies korreliert gut mit Ergebnissen anderer internationaler Studien, die insbesondere bei Transplantation junger Kinder und Säuglinge eine gute Prognose hinsichtlich der Entwicklung beobachtet haben.

Ausblick
In den letzten Jahren wurde zunehmend in Studien versucht, bei Patienten die Medikamente zur Unterdrückung des Immunsystems abzusetzen (vor allem Patienten unter CsA-Therapie). Im Moment gibt es jedoch noch keine Möglichkeit, die Patienten rauszufinden, bei denen so etwas sicher möglich ist. Aufgrund ihres unreifen Abwehrsystems scheinen jedoch Säuglinge theoretisch ideale Kandidaten für eine solche Entwöhnung zu sein. Weitere Studien bleiben abzuwarten.
Ein innovativer Therapieansatz verspricht die Transplantation von Leberzellen oder Stammzellen. Es wurden vereinzelt vielversprechende Fallberichte und Tiermodelle berichtet, jedoch war kein langanhaltender Effekt zu sehen. Sie bietet sich aber eventuell als Überbrückungs-Verfahren bei akutem Leberversagen an. Auch hier bleiben die Entwicklungen der kommenden Jahre abzuwarten.
Dr. med. Enke Grabhorn,

Helfen Sie uns

Spendenkonto

Commerzbank Rastatt

IBAN
DE43 660 400 180 250 108 800

BIC COBADEFFXXX

Forum