PFIC: Die Progressiven Familiären Intrahepatischen Cholestase Syndrome

PFIC Definition

Die progressive familiäre intrahepatische Cholestase (PFIC) stellt eine sehr heterogene Gruppe seltener, erblich bedingter Lebererkrankungen dar (Erbgang meist autosomal-rezessiv), verursacht durch zugrundeliegende Störungen des Gallensäure- und Gallelipidtransports. Der durch diese Erkrankung bedingte Rückstau der Galleflüssigkeit/der Gallensäuren wirkt sich toxisch auf die Leberzellen aus.

Heutzutage sind mehr als sechs verschiedene Typen der PFIC bekannt, wobei in Deutschland die Mehrzahl betroffener Patienten den PFIC Typ 2 vorweist, gefolgt vom PFIC Typ 3. Bei der PFIC Typ 3 ist im Gegensatz zu den anderen Typen die γGT, ergänzend zu GOT und GPT, erhöht.

Symptome

Bereits im frühen Säuglings- und Kindesalter kann es zu quälendem Juckreiz, Gelbsucht (Ikterus), Minderwuchs, chronischen Durchfällen mit entfärbten Stühlen, Gedeihstörung, Leber- und Milzvergrößerung (Pfortaderhochdruck) und einem Leberumbau mit Leberfunktionsstörung bis zur Leberzirrhose kommen. Außerdem kann die Resorption von fettlöslichen Vitaminen und Fetten bei Gallestau (Cholestase) gestört sein. Betroffene Patienten können bei milderem Verlauf aber auch erst nach vielen Jahren klinisch und/oder laborchemisch auffällig werden. Das führende klinische Symptom bei PFIC ist oftmals der Juckreiz (Pruritus), der mit einer zum Teil deutlich erhöhten Konzentration von toxischen Gallensäuren im Blut einhergeht.

Diagnostik

Im Labor finden sich die typischen „Leberwerte“ GOT, GPT, Bilirubin und ggf. die γGT erhöht (individuell aber sehr unterschiedlich) und früher oder später steigen die Gallensäuren im Serum an. Mittels perkutaner Leberbiopsie können typische histologische Veränderungen nachgewiesen und immunhistochemische Färbungen durchgeführt werden. Auch kann das Ausmaß des „Leberumbaus“ (Fibrose/Zirrhose) eingestuft werden.
Bei Verdacht auf PFIC sollte immer eine genetische Diagnostik erfolgen, die jedoch nicht bei allen Patienten in eine klare Aussage mündet.

Von besonderer Bedeutung bei Diagnosestellung und im weiteren Verlauf ist die Ultraschalluntersuchung des Bauchs (ggf. mit Elastographie/Fibroscan). Hiermit können Leberschädigungen (Fibrose/Zirrhose), ein Pfortaderhochdruck und weitere wichtige Befunde eingestuft und im Verlauf beurteilt werden.

Therapeutische Optionen bei PFIC

Regelmäßig haben betroffene Kinder und Jugendliche, früher oder später, einen leberbedingten Juckreiz, der die Lebensqualität deutlich einschränken kann und mit Erhöhung der Gallensäuren im Blut einhergeht. Herkömmliche Medikamente, wie z. B. Antihistaminika, Phenobarbital, Naltrexon etc. erbringen meist keine entscheidende Linderung. Seit September 2021 ist aber ein neues Medikament (Odevixibat; Bylvay^®) zugelassen, welches erstmalig sehr effektiv den Juckreiz lindern kann. Der sog. IBAT-Inhibitor blockiert die Aufnahme der Gallensäuren im Darm.

Grundsätzlich ist es auch sinnvoll (so wie bei anderen Lebererkrankungen auch), Ursodesoxycholsäure (Ursofalk^®) einzusetzen, da es als Gallensäuren-Präparat keine relevanten Nebenwirkungen hat und die Leber schützen kann. Die Wirkungsweise bei cholestatischen Lebererkrankungen beruht vermutlich auf einem Austausch toxischer Gallensäuren gegen untoxische Ursodesoxycholsäure, auf einem leberzellschützenden Effekt und auf einer Verbesserung sekretorischer Prozesse der Leberzellen.

Neben der medikamentösen Therapie können erhöhte Gallensäuren mittels chirurgischer Interventionen („Partielle externe Gallediversion“ oder „Partieller Ileum-Bypass“) reduziert werden. Sinnvoll ist eine chirurgische Intervention aber nur, wenn der Eingriff zu einem möglichst frühen Zeitpunkt durchgeführt wird, wenn noch kein Leberumbau vorliegt. Es kann so in nicht wenigen Fällen der Juckreiz langfristig positiv beeinflusst und der Leberumbau verlangsamt werden.

Es ist jedoch davon auszugehen, dass die konservative Therapie mit einem IBAT-Inhibitor die chirurgischen Interventionen deutlich zurückdrängen wird.

Lebertransplantation

Kinder und Jugendliche mit PFIC müssen im Verlauf nicht selten lebertransplantiert werden, wobei die Ergebnisse nach pädiatrischer Lebertransplantation (pLtx) hervorragend sind. Die Ltx stellt den einzigen kurativen (also heilenden) Ansatz dar. Die Entscheidung zu einer Ltx ist aber stets individuell zu treffen und eine frühe Anbindung an ein Kinder-Lebertransplantations-Zentrum unabdingbar.

Prof. Dr. med. Rainer Ganschow
Universitätsklinikum Bonn